Diabetes en la tercera edad: tratamiento farmacológico / Diabetes in the third age: pharmacological treatment

La diabetes en el senescente presenta una alta prevalencia, 15-20 por ciento de la población general; sobre el 95 por ciento corresponde a una diabetes tipo 2. El tratamiento no farmacológico logra el control metabólico en el 50 por ciento de los pacientes. En aquellos casos sin respuesta a la dieta y el ejercicio emplean drogas hipoglicemiantes orales (DHO) y eventualmente- después de largos años de evoluvión de la DM- insulinoterapia. De la amplia gama de DHO disponible, siguen siendo los fármacos de primera línea las sulfonilureas y la metformina. las nuevas drogas orales: meglitinidas(insulinosecretoras) y las thiazolidinedionas(insulinosensibilizadoras) se usan fundamentalmente en tratamientos asociados. Las meglitidinas, como monoterapia, se indican en los adultos mayores que con medidas no farmacológicas presentan hiperglicemias postprandiales. Los inhibidores de las alfaglucosidades tienen una limitada utilidad por su mala tolerancia digestiva. Cuando es necesaria la insulinoterapia, se debe iniciar con dosis bajas de insulina intermedia (0,25 U/kg peso) en una injección diaria, realizándose ajustes posteriores. En el tratamiento del diabético senescente la principal precaución es la prevención de las hipoglicemias

Bacteriología urinaria asintomática en mujeres diabéticas tipo 2 / Prevalence of asymptomatic bacteriuria in type 2 diabetic women

Background: Urinary tract infection (UTI) is frequent among diabetics, especially women. It may be preceded by asymptomatic bacteriuria. Aim: To study the frequency of asymptomatic bacteriuria in type 2 diabetic women. Patients and methods: Fifty women with type 2 diabetes and 50 non diabetic women were studied. In aseptic conditions, morning midstream urine specimens were obtained for microbiological analysis. The test was repeated in similar conditions during consecutive days. Urine samples were cultured in blood agar, Mac Conkey agar and CPS ID 2. Colony forming units were counted. Asymptomatic bacteriuria was defined as the presence of 100,000 or more colony forming units per ml. Leukocyturia was also quantified. Results: There was microbial growth in 40 percent of samples from diabetic women and 6 percent of samples from controls (p <0.01). Asymptomatic bacteriuria was present in 32 percent of diabetics and 4 percent of controls (p <0.01). E Coli was the most frequently isolated strain, in 55 percent of patients and 100 percent of controls. Klebsiella pneumonió was isolated in 10 percent of diabetics, coagulase negative Staphylococcus in 10 percent, Enterococcus spp in 10 percent and Pseudomonas aeruginosa in 5 percent. Leukocyturia of more than 10 cells per field, was present in 80 percent of diabetic women with positive culture. Women with positive cultures had a longer lasting diabetes than those with negative cultures. There was no association between urine microbiological results and glycosilated hemoglobin, fasting blood glucose, chronic complications of diabetes and treatment received. Conclusions: This study shows a high prevalence of asymptomatic bacteriuria among diabetic women

Diabetes mellitus tipo 2: nuevos recursos farmacológicos / Diabetes mellitus type 2: new drug resources

En los últimos años se han incorporado dos nuevos grupos de fármacos hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes tipo 2: las meglitinides y las thiazolidinedionas (glitazonas). Las meglitinides son drogas insulinosecretoras, que tienen como principal característica ser reguladores prandiales de la glicemia. Se dispone en el país de repaglinide y nateglinide, de efectos hipoglicemiantes similares. Se emplean inmediatamente antes de cada comida. Poseen bajos efectos colaterales y se pueden usar en monoterapia, aunque su principal indicación es su asociación con metformina o glitazonas. Las thiazolidinedionas son insulinosensibilizadoras que disminuyen la insulino resistencia, con efectos hipoglicemiantes y antiaterogénicos. Se dispone de rosiglitazona y pioglitazona, ambas de similar potencia farmacológica. No deben emplearse en pacientes con transaminasas elevadas por su eventual daño hepático. Se pueden usar como fármaco único, pero más aún en tratamientos asociados a insulinosecretores (sulfonilureas y/o meglitinides) o a metformina

Subtipos no clásicos de diabetes mellitus / Non classical subtypes of diabetes mellitus

Background: Some adult, obese and diabetic patients, initiate their disease with a severe diabetic ketoacidosis without a precipitating factor and do not require insulin thereafter. These patients are classified as having a non classical diabetes mellitus. Aim: To study the clinical, immunological, genetic and metabolic features of patients with non classical diabetes mellitus. Patients and methods: Ten patients (9 men, aged 45ñ12 years old) with non classical diabetes mellitus were studied. Anti islet and anti glutamic acid decarboxylase antibodies (ICA and anti GAD), HLA DQ a arginine 52 and non aspartic ß57 were measured. Insulin secretion was measured by C peptide after glucagon injection and with the minimal model of Bergman. The latter model was also used to determine insulin sensitivity. Results: Three patients were immunologically classified as type 1, since they had positive ICA or antiGAD antibodies and type 1 genetics (neutral or susceptible HLA DQ a and ß). They had insulin secretion after glucagon stimulus (C peptide ranging from 2.2 to 7.5 pmol/ml), but an almost absent response to a glucose load. They were also insulin resistant (a sensitivity index ranging from 0.05 to 1.67 x 10-4 min/µU x ml). These three cases could be categorized as latent type 1. The other seven patients were ICA negative and antiGAD negative. Five had a susceptible HLA genotype for type 1 diabetes and two were neutral. All had insulin secretion after glucagon stimulation and a variable response to glucose. Six were insulin resistant (sensitivity index ranging from 0.32 to 1.29 x 10-4 min/µU x ml). One patient was insulin sensitive (sensitivity index of 3.83 x 10-4 min/µU x ml). Therefore all these patients were classified as type two diabetics with an atypical debut. Conclusions: Not all diabetics presenting with a severe diabetic ketoacidosis are type I. Among these, there are subjects with a latent type 1 diabetes or with an atypical type 2 diabetes

Glucotoxicidad y lipotoxicidad: factores en la patogénesis y evolución de la diabetes tipo 2 / Glucose and lipid toxicity: pathogenesis factors and evolution in type 2 diabetes

Glucose toxicity refers to the structural and functional damage in the beta cells and target tissues of insulin, caused by chronic hyperglycemia. These alterations cause a lower hormonal secretion and action (insulin resistance). Lipid toxicity refers to the damage caused by persistently high free fatty acid levels, as a consequence of triacylglycerol catabolism. Since elevated glucose and lipid levels cause a similar damage and interact, the term glucose and lipid toxicity refers to their additive effects. This toxicity can be implicated in the pathogenesis of type II diabetes and in the secondary failure of oral hypoglycemic drugs, leading to the requirement of insulin treatment. Insulin resistance with normal glucose levels, glucose intolerance and clinical diabetes are the three recognized stages in the development of type 2 diabetes. Considering that the first two stages are reversible, a good metabolic control to avoid glucose and lipid toxicity could revert or avoid the development of clinical diabetes

Subtipos de diabetes mellitus de dificil clasificación / Diabetes mellitus subtypes of difficult classification

En la clasificación de la American Diabetes Association 1997, aceptada por la Oms, aparecen los clásicos grupos: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos específicos de diabetes mellitus y diabetes gestacional; a pesar de ser muy completa, no se considera un 10 por ciento de los diabéticos que constituyen entidades clínicas de importancia terapéutica, tanto en el diagnóstico como en su evolución. En la actualidad se denominan:1) Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes, estos pacientes tienen características clínicas y patogénicas similares a los tipos 2 clásicos, en los que el genotipo es potenciado por la obesidad, situación que es cada vez más frecuente en nuestra población. 2) Diabetes tipo 2 atípica, que difieren de los anteriores básicamente en su presentación, ya que debutan en cetoacidosis sin un factor desencadenante y 3) Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA), que son adultos jóvenes que se comportan como tipo 2, que tienen al diagnóstico marcadores inmunológicos de DM tipo 1 y, que en el futuro requieren insulinoterapia. El contar con la determinación de anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA) y de antidecarboxilasa del ácido glutámico antiGAD), permite la identificación temprana y un adecuado y oportuno tratamiento de todas estas variedades de diabetes no clásicas

Evaluación del compromiso retinal en diabéticos tipo 2 microalbuminúricos / Retinal involvement in type 2 diabetics with microalbuminuria

Background: In patients with type 2 diabetes, the presence of microalbuminuria, reflecting a widespread vascular damage, can be a marker of nephropathy, retinophaty and cardiovascular diseases. Aim: To study the relationship between microalbuminuria and the frequency, severity and outcome of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Patients and methods: One hundred patients with type 2 diabetes were subjected to a clinical examination, serial monitoring of blood pressure and quarterly measurement of microalbuminuria by RIA. Annually, a fundoscopy, a color photography of the posterior pole and retinal angiofluorescence were performed. Retinophaty was classified as basal (mild to moderate), preproliferative and proliferative. Sixty four normoalbuminuric patients (urinary albumin of less than 30 mg/24 h) were included in group 1 and 36 patients with a urinary albumin over 30 mg/24 h in group 2. Fifty seven patients with normal blood pressure were randomly treated with enalapril or placebo and those with hypertension received enalapril or acebutolol to normalize blood pressure. Results: Sixty one percent of group 1 patients and 41 percent of group 2 patients has retinopathy (p < 0.05). The retinal lesions were proliferative in 41 percent of group 2 patients and in 8 percent of group 1 patient (p < 0.05). Retinopathy was present in 67 percent of hypertensive patients of group 2 and in 41 percent of hypertensive patients of group 1. An unfavorable evolution of retinopathy was observed in 22 percent of group 2 patients and in 5 percent of group 1 patient (p < 0.05). Conclusions: In type 2 diabetic patients, the presence of microalbuminuria is a prediction of a higher frequency, severity and dismal evolution of diabetic retinopathy

Diabetes en el senescente / Diabetes in the senescent

La diabetes mellitus (DM) en el senescente muestra un notable aumento de prevalencia, 15 a 18 por ciento actualmente, constituyendo un problema de salud pública por las complicaciones crónicas que la acompañan, las que determinan una menor expectativa y calidad de vida. Su escasa sintomatología hace que el diagnóstico se haga generalmente por exámenes de rutina, por complicaciones de la enfermedad o en un coma hiperosmolar, de allí la necesidad de pesquisar la DM en las etapas precoces. La DM del adulto mayor corresponde generalmente a una diabetes tipo 2. El tratamiento de la DM en el senescente no difiere sustancialmente del efectuado en sujetos más jóvenes, pero en más del 50 por ciento la DM se controla con medidas no farmacológicas. Cuando se requiere el uso de drogas orales, deben emplearse las de más baja potencia- preferentemente tolbutamida o gliclazida- en las dosis mínimas necesarias, a objeto de no provocar hipoglicemias, las que suelen ser severas e incluso mortales. Pueden presentar complicaciones agudas metabólicas, coma hiperosmolar no cetósico con mayor frecuencia y, en forma excepcional, cetoacidosis diabética grave, ambos cuadros de elevada mortalidad en estos pacientes. La hipoglicemia es la complicación aguda más relevante, la que debe prevenirse con un adecuado tratamiento y controles periódicos. Las complicaciones crónicas micro y macrovasculares son de alta prevalencia, así como las patologías asociadas. De allí que estos pacientes requieren de una atención integral

Coma hiperosmolar no cetósico / Non ketotic hyperosmolar coma

El coma hiperosmolar no cetósico (CHNC) es una complicación metabólica aguda de la diabetes mellitus, que se presenta de preferencia en diabéticos tipo 2 de edad media o avanzada, asociado a infecciones, insuficiencia renal o patología cardiovasculares. Se han descrito casos en drogadicción a cocaína o marihuana. El CHNC es una emergencia de elevada mortalidad (20 por ciento); que debe ser tratada en unidades de cuidados intensivos. Se caracteriza por hiperglicemia (>600 mg/dl), hiperosmolaridad (>300 mOsm/l), severa deshidratación y variados signos neurológicos, la gravedad del cuadro y el compromiso de conciencia se relacionan con la osmolaridad y la hipernatremia. El tratamiento de base incluye: hidratación con solución salina 0,9 por ciento, bajas dosis de insulina cristalina horaria por vía intramuscular (5 unidades/hora) o infusión endovenosa continua (0,1 U/kg de peso/hora) y reposición de potasio 20-40 mEq por litro de solución inyectada, aunque los niveles iniciales de potasio sean normales. Además, debe tratarse enérgicamente la afección causal. Las complicaciones durante la terapia, pueden estar relacionadas con ella misma: hipoglicemia, edema cerebral y otras habituales en un paciente de edad con patologías severas, como es el caso de trombosis vascular, aspiración gástrica, paro cardíaco. El CHNC es un cuadro prevesible, en la medida que se haga el diagnóstico oportuno de diabetes tipo 2 y se realicen los tratamientos y controles metabólicos adecuados

Microalbuminuria: marcador de micro y macroangiopatía diabética / Microalbuminuria: marker of diabetic micro and macroangiopathy

La microalbuminuria, definida como la excreción urinaria de albúmina (EUA). En el rango 30-300 mg/24 h, tiene una prevalencia de 35-40 por ciento en los DID y de 25 por ciento en los DNID. Se asocia entre otros factores a hiperglicemia, hipertensión y dislipidemia.Los pacientes microalbuminúricos tendrían un aumento de la porosidad del endotelio de las membranas basales de todos los capilares, lo que daría origen a un daño vascular generalizado. La microalbuminuria sería un marcador de micro y macroangiopatía diabética (Hipótesis del Steno). La identificación de los pacientes microalbuminúricos amerita un estricto control de la glicemia, de la presión arterial y del perfil lipídico, con el objeto de prevenir el desarrollo de las complicaciones crónicas de la diabetes. El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en diabéticos microalbuminúricos normo e hipertensos, permite disminuir la EUA y prevenir o enlentecer la progresión a la etapa de proteinuria

Microalbuminuria, alteraciones lipídicas y cardiopatía coronaria en diabéticos no insulino dependientes / Microalbuminuria, serum lipid abnormalities and coronary heart disease in non-insulin-dependent diabetics

Background: Microalbuminuria could be a possible coronary risk factor. Aim: To study the association between microalbuminuria, serum lipid levels and coronary heart disease in non-insulin-dependent diabetics. Patients and methods: We studied 104 non-insulin-dependent diabetics, who were separated in four groups according to the presence of microalbuminuria, defined as a 24 h albumin excretion of 30 mg/24 h or more and according the history of coronary artery disease. Total, HDL and LDL cholesterol, triglycerides, alpha, beta, prebeta lipoproteins, lipoprotein (a), apoproteins A and B were measured in all. Results: Twenty patients with and 32 without coronary artery disease had normal albumin excretion and the same number of patients had a urinary albumin over 30 mg/24 h. All four groups were comparable in terms of metabolic control, nutritional status, blood pressure and creatinine levels. Patients with coronary artery disease had higher urinary albumin excretion than patients without the disease (91 (32-173) and 34 (5-97) mg/24 h respectively p <0,01). Patients with coronary artery disease and microalbuminuria had higher triglycerides, beta pre beta lipoproteins, Apo B, Lp(a) and lower Apo B and alpha lipoproteins. This group also had a higher frequency of abnormal pre beta and alpha lipoprotein levels, when compared with coronary patients with normal albumin excretion. In coronary patients there was a positive association between urinary albumin levels and triglycerides (r= 0.24), pre beta lipoproteins (r= 0.27) and Apo B (r= 0.3); there was also a negative association with HDL cholesterol (r= 0.25) and alpha lipoproteins (r= -0,41). Conclusions: In this group of non-insulin-dependent diabetics, an association among microalbuminuria, abnormal serum lipid levels and coronary artery disease was detected

Diabetes mellitus descompensada y acidosis metabólica hiperclorémica: asociación de patologías en un caso / Association of hyperglycemia and hyperchloremic acidosis in a diabetic patient

Diabetic ketoacidosis is manifested by elevated blood glucose levels, ketosis and metabolic acidosis with increased anion gap. A transitory hyperchloremic acidosis. with normal anion gap, can appear. We report a 21 years old female with a type 2 diabetes mellitus, admitted to the emergency room of a general hospital with hyperglycemia, absence of ketonemia, severe hypokalemia and hyperchloremic metabolic acidosis. Initially, she was diagnosed and treated as a severe diabetic ketoacidosis. Normal blood glucose levels were rapidly achieved but electrolyte and acid base alterations persisted, leading to the suspicion that another associated condition was causing the acidosis and hypokalemia. Urinary pH and anion gap measurement, the study of renal acidification and a bicarbonate overload test lead to the diagnosis of a distal renal tubular acidosis, secondary to a Sjögren syndrome, that was confirmed with a Schirmer test and positive anti Ro antibodies. In this diabetic patient, the acute hyperglycemia intensified the hypokalemia of her distal renal tubular acidosis and unchained the acute metabolic condition

Nueva clasificación y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus / The new classification and diagnostic criteria for diabetes mellitus

Se presenta y comenta la nueva clasificación y criterios diagnósticos de diabetes mellitus (DM), preparado por un grupo de expertos de la Asociación Americana de Diabetes. La nueva clasificación tiene un fundamento etiopatogénico, la antigua clasificación OMS 1985 era de índole terapéutico. Las llamadas diabetes insulinodependientes y diabetes no insulinodependiente, pasan a denominarse tipo 1 y tipo 2, respectivamente. Se mantienen las clases diabetes gestacional e intolerancia a la glucosa, agregándose a esta última el estado de intolerancia a la glucosa de ayuno. Para la pesquisa y diagnóstico de diabetes mellitus se recomienda la glicemia de ayuno y se fija la cifra >126 mg/dl (7,0 mmol/1) como nivel de anormalidad, antiguamente >140 mg/dl. Este cambio se realizó, debido a que los individuos con glicemias de ayunas entre los valores anotados desarrollan complicaciones crónicas. También se consideran diabéticos a los sujetos con una glicemia aleatoria en cualquier momento del día >200 mg/dl y la tercera alternativa diagnóstico corresponde a esta misma cifra, pero obtenida a las dos horas de una carga de 75 g de glucosa. En ausencia de síntomas debe repetirse el examen para confinnar el diagnóstico. Se establece como glicemias normales en ayunas a las menores de 110 mg/dl, los valores intermedios, entre 100 y 126 mg/dl, constituyen el estado de intolerancia a la glucosa de ayuno. No se modifican las cifras de intolerancia a la glucosa, las que corresponden a glicemias >140 y menor de 200 mg/dl a las dos horas post carga. Se mantuvieron los criterios diagnósticos del National Diabetes Data Group para diabetes gestacional, recomendándose realizar pesquisa en todas las mujeres con riesgo entre las semanas 24 y 28 de embarazo, con una glicemia una hora después de ingerir 50 g de glucosa, a cualquier hora del día. Las embarazadas con valores de glicemia >140 mg/dl deben ser sometidas a una prueba de tolerancia con 100g de glucosa y cuatro muestras horarias. El Comité considera la existencia de un grupo de gestantes de bajo riesgo en quienes no es necesario realizar pesquisa. El Grupo de Expertos, al igual que el informe de la OMS 1985, concluye que para la prueba de tolerancia a la glucosa oral sólo se requiere la glicemia de ayunas y la de las dos horas después de 75g de glucosa. Las glicemias intermedias no son necesarias para la práctica clínica. Se resalta además...

Experiencia clínica con un inhibidor de la alfa glucosidasa (acarbosa) en el tratamiento de la diabetes no insulinodependiente: estudio multicéntrico / Multicentric study on the effect of an alpha glucosidase inhibitor in the treatment of non insulin dependent diabetes

Diabetic patients received acarbose, 150 mg/day durign four weeks and this dose was increased to 300 mg/day durign 3 months. Afterwards, patients were followed for a period of 12 weeks without acarbose. Fasting and post-prandial blood glucose and glycosilated hemoglobin were measured sequentially durign the study. Results: Eighty five patients were recruited for the study but 64 complied with the treatment protocol. The age of these patients was 56 ñ 8.8 years old, their diabetes duration was 7.8 ñ 8.8 years and their body mass index was 27.6 ñ 3.6 kg/m². During acarbose treatment, glycosilated hemoglobin decreased from 8.36 ñ 1.33 to 7.71 + 1.7 percent (p < 0.001), fasting blood glucose decreased from 173 ñ 48 to 159 ñ 59 mg/dl (p < 0.03) and post-prandial blood glucose decreased from 254 ñ 80 to 241 ñ mg/dl (NS). After discontinuing acarbose glycosilated hemoglobin and blood glucose levels returned to basal levels. Body weight and blood pressure did not change during the treatment period. Fifty nine patients bad gastrointestinal symptoms (meteorism, flatulence and abdominal distention) that were mild in 59 percent and moderate in 39 percent. Episodes of hypoglycemia were not observed. Conclusions: Acarbose, associated to sylphonylureas is an effective drug to reduce blood glucose and glycosilated hemoglobin levels in patients with non insulin dependent diabetes

Glimepirida / Glimepiride

Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente (DM-NID), un nuevo derivado sulfonilureico, la Glimepirida, llamada de tercera generación y que se utiliza en menores dosis que las ya existentes

Excreción urinaria de albúmina en diabéticos no insulino-dependientes: efecto de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina / Albumin urinary excretion in non insulin dependent diabetic patients: effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor

Microalbuminuria in diabetic patients is diagnostic of early renal involvement and angiotensin converting enzyme inhibitors reduce albumin excretion in these subjects. To asses the effect of ACEI on urinary albumin excretion, non insulin dependent diabetic patients with normal blood pressure were randomly assigned to receive enalapril 10 mg/day or placebo and followed during 18 months. Those with high blood pressure were randomly assigned to receive enalapril or acebutolol in doses necessary to normalize blood pressure and followed during 12 months. Every 3 month, urinary albumin excretion was measured in a 4 hour urine sample by radioimmunoassay. One hundred fifty two patients were recruited for the study and 46 were lost from follow up. In 17 subjects with normal blood pressure initial urinary albumin excretion below cutoff values (30 mg/24 h) and treated with enalapril, this parameter did not change; in 20 treated with placebo, it incresed from 5.8ñ6.1 to 18.2ñ7.5 mg/24 h. In 11 patients with normal pressure and initial urinary albumin, this parameter did not change with enalapril and increased in 10 with placebo from 87.3ñ75.1 to 253.6ñ61.1 mg/24 h. In hypertensive patients with normal urinary albumin excretion, no changes in this parameter were observed in those treated with acebutolol (n=10) or enalapril (n=14). In hypertensive with high urinary albumin excretion, it decreased from 119.2ñ8.5 to 40.0ñ4.7 mg/24 h with enalapril treatment (n=12) and no change was observed in those treated with acebutolol (n=11). In Conclusion, enalapril decreases urinary albumin excretion in non insulin dependent diabetic patients

Evaluación cardiovascular en diabéticos no insulinodependientes microalbuminúricos / Cardiovascular evaluation in non insulin depedent diabetics with microalbuminuria

En diabéticos no insulinodependientes, microalbuminuria (30 a 300 mg en 24 horas) sería un marcador de nefropatía, retinopatía proliferativa y morbimortalidad cardiovascular, y reflejaría daño vascular generalizado. En el presente trabajo se estudia una casuística de 56 diabéticos tipo II divididos en 2 grupos: normoalbuminúricos (con albuminuria de 24 h menor de 30 mg), 36 casos; microalbuminúricos (con albuminuria de 24 h entre 30 y 300 mg), 20 casos. Todos ellos eran < de 70 años, tenían ECG de reposo normal; creatininemia menor de 1,2 mg por litro y proteinuria menor de 500 mg en 24 horas. En los integrantes de abos grupos se realizaron ergometría y ecocardiograma bidimensional doppler color. Los dos grupos eran comparables en edad; sexo; años de tratamiento de la diabetes; control metábolico; índice de masa corporal; cifras de presión arterial; función renal y pérfil lipídico. El análisis estadístico de los resultados revela que los diabéticos no insulinodependientes microalbuminúricos presentan una significativa mayor frecuencia de alteraciones ergométricas y ecocardiográficas que los normoalbuminúricos, destacando la respuesta hipertensa y la disfunción ventricular diastólica